Widerrufs­formular

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) :


Bestellt am (*)/erhalten am (*)


Name des/der Verbraucher(s)


Straße                                                                                                                                                  Hausnummer, Zusatz
                         

PLZ                                                           Ort                                                                                                                                        Postfach
                                  

Datum


Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

X                                                                                                                                                                                  


(*) Unzutreffendes bitte streichen.